广东省棋类协会地方证书申报表
年 月 日申报
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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住址 |
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邮政编码 |
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电话 |
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身份证号 |
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原等级 |
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申报等级 |
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成 绩 报 告 |
竞赛名称 |
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时间地点 |
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主办单位 |
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组别 |
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获得名次 |
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声明：以上所填内容真实、可靠，如有虚假成份，本人愿意承担全部责任。 申报人：（签字） | |||||||||||
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裁判长签字 |
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裁判级别 |
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证 明 单 位 |
(盖章) 年 月 日 | ||||||||||
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审 批 单 位 |
(盖章) 年 月 日 | ||||||||||